申请人姓名

（男）

（女）

出生日期

年   月   日

年   月   日

身份证件号

国籍

民族

职业

文化程度

离婚原因

提供证件材料

审查意见

离婚登记日期

                         年   月    日

离婚证字号

离婚证印制号

承办机关名称

登记员签名

                             年   月   日

当事人领证签名或按指纹

男方：

          年  月  日

女方：

          年  月  日

备注